醫(yī)療保險(xiǎn)一般指基本醫(yī)療保險(xiǎn)，是為了補(bǔ)償勞動(dòng)者因疾病風(fēng)險(xiǎn)造成的經(jīng)濟(jì)損失而建立的一項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)制度。通過(guò)用人單位與個(gè)人繳費(fèi)，建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金，參保人員患病就診發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用后，由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)其給予一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。
在本篇文章您將會(huì)了解到以下信息。
一、醫(yī)療保險(xiǎn)怎么報(bào)銷(xiāo)?二、醫(yī)療保險(xiǎn)范圍有哪些?三、醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)流程是什么?四、醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)比例是多少?五、哪些情況醫(yī)療保險(xiǎn)不給報(bào)銷(xiāo)?
第一部分：醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)的比例雖然不低，但是有起付線(xiàn)、報(bào)銷(xiāo)限額和報(bào)銷(xiāo)范圍的。
起付線(xiàn)的意思是，你今年看病沒(méi)花到規(guī)定的錢(qián)數(shù)不給報(bào)。
比如在某地看門(mén)診的起付線(xiàn)是1800元/年，住院的起付線(xiàn)是1300元/年。如果在某地看門(mén)診，一年只花了1600元，就得全部自費(fèi);而如果他一共花了3000元，超出的1200元就可以按規(guī)定報(bào)銷(xiāo)。當(dāng)然，很多城市的門(mén)診起付線(xiàn)只有幾百元。有的城市甚至沒(méi)有起付線(xiàn)的。
報(bào)銷(xiāo)限額是一個(gè)人一年最多給報(bào)這么多，超過(guò)的部分不給報(bào)。舉個(gè)例子，有些城市門(mén)診一年最多報(bào)銷(xiāo)2萬(wàn)，住院最多報(bào)銷(xiāo)30萬(wàn)。報(bào)銷(xiāo)上限和城市的經(jīng)濟(jì)水平密切相關(guān)。比如上海、深圳、廣州，住院的報(bào)銷(xiāo)上限差不多都有40萬(wàn)，而一些三四線(xiàn)城市的報(bào)銷(xiāo)上限只有二十多萬(wàn)。
第二部分：報(bào)銷(xiāo)范圍是指，只有醫(yī)保規(guī)定的藥品和治療項(xiàng)目，才可以報(bào)銷(xiāo)。范圍之外的藥物和項(xiàng)目，比如整容、減肥、增高、近視、日常體檢、疾病護(hù)理這些，都是不能報(bào)銷(xiāo)的。交通事故引發(fā)的住院也不能報(bào)銷(xiāo)，因?yàn)橐墒鹿守?zé)任人來(lái)承擔(dān)。如果你想知道什么能報(bào)銷(xiāo)，什么不可以報(bào)銷(xiāo)，可以搜索三個(gè)關(guān)鍵詞。分別是：藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)，只有這三個(gè)表格里的才給報(bào)。另外報(bào)銷(xiāo)看病發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，要符合參保人員必須到基本醫(yī)療保險(xiǎn)的定點(diǎn)醫(yī)院機(jī)構(gòu)就醫(yī)購(gòu)藥。醫(yī)療費(fèi)用必須符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)、保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的范圍和給付標(biāo)準(zhǔn)。而且持定點(diǎn)醫(yī)院的大夫開(kāi)的醫(yī)藥處方，到社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)確定的定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥。由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定予以支付，醫(yī)療費(fèi)用需符合醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍。
報(bào)銷(xiāo)金額=(治療總費(fèi)用—起付線(xiàn)—報(bào)銷(xiāo)范圍之外的費(fèi)用)×報(bào)銷(xiāo)比例如果計(jì)算出來(lái)的結(jié)果超出了報(bào)銷(xiāo)限額，則只能按照?qǐng)?bào)銷(xiāo)上限予以報(bào)銷(xiāo)。
舉例說(shuō)明。假設(shè)住院花了40萬(wàn)，起付線(xiàn)是1300元，其中6萬(wàn)元在報(bào)銷(xiāo)范圍外，報(bào)銷(xiāo)限額是25萬(wàn)，報(bào)銷(xiāo)比例為80%。報(bào)銷(xiāo)金額=(40萬(wàn)—1300元—6萬(wàn))×80%=270960元。因?yàn)槌^(guò)了報(bào)銷(xiāo)限額，最后王大爺只能報(bào)銷(xiāo)25萬(wàn)，剩余的15萬(wàn)需要自費(fèi)。
第三部分：醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)流程。
1、參保者以書(shū)面的形式向自己的戶(hù)籍所在地居委會(huì)提出申請(qǐng)。
2、村委會(huì)接到參保者提出的申請(qǐng)后，對(duì)這份申請(qǐng)材料進(jìn)行調(diào)查并核實(shí)情況。
3、只要是符合條件了，那么就會(huì)在村務(wù)公開(kāi)欄內(nèi)予以公示，一般公示的時(shí)間再三天以上。
4、只要是對(duì)公示沒(méi)有異議的話(huà)，那么就將參保者的申請(qǐng)材料遞上去，遞到鄉(xiāng)人民政府、街道辦事處審核。
5、等到鄉(xiāng)人民政府、街道辦事處對(duì)這份材料審核了之后，再遞上去，遞到縣民政部分進(jìn)行審批。
6、只要是符合參保條件的話(huà)，就可以填寫(xiě)批準(zhǔn)意見(jiàn)及救助金額了。
第四部分：醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)比例是多少?醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)一般是按照比例報(bào)銷(xiāo)的，一般報(bào)銷(xiāo)60%-70%。在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，發(fā)生符合報(bào)銷(xiāo)范圍的10萬(wàn)元以下的醫(yī)療費(fèi)，三級(jí)醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)為659元，報(bào)銷(xiāo)比例為50%上限為2000元;二級(jí)醫(yī)院住院起付標(biāo)準(zhǔn)為300元，報(bào)銷(xiāo)比例為55%;一級(jí)醫(yī)院不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，報(bào)銷(xiāo)比例為60%。
上了醫(yī)保后，如果是在職職工，到醫(yī)院的門(mén)診、急診看病后，2000元以上的醫(yī)療費(fèi)用才可以報(bào)銷(xiāo)，報(bào)銷(xiāo)的比例是50%。如果是70周歲以下的退休人員，1300元以上的費(fèi)用可以報(bào)銷(xiāo)，報(bào)銷(xiāo)的比例是70%。如果是70周歲以上的退休人員，1300元以上的費(fèi)用可以報(bào)銷(xiāo)報(bào)銷(xiāo)的比例是80%。而無(wú)論哪一類(lèi)人，門(mén)診、急診大額醫(yī)療費(fèi)支付的費(fèi)用的最高限額是2萬(wàn)元。
參保職工在實(shí)行國(guó)家基本藥物制度的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門(mén)診費(fèi)用，其待遇支付不設(shè)起付線(xiàn);在其他基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的，起付線(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)由原來(lái)的40元降低為每次30元。一檔普通門(mén)診費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)限額由原來(lái)的60元提高到80元;二檔繳費(fèi)的仍為200元。
第五部分：以下情況醫(yī)療保險(xiǎn)不給報(bào)銷(xiāo)!需要注意一下。
1、看病治療的時(shí)候，沒(méi)有去到定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
2、因?yàn)閰⒈Ｕ咦隽艘恍┻`法的事情導(dǎo)致的治療費(fèi)用也是不給報(bào)銷(xiāo)的，像是酗酒、吸毒、打架斗毆等行為。
3、像一些事故是有責(zé)任人的情況下，所產(chǎn)生的治療費(fèi)用也是不報(bào)銷(xiāo)的，像是醫(yī)療事故、交通事故等。
4、因?yàn)閰⒈Ｕ咦约旱脑?，沒(méi)有嚴(yán)格的遵守醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)管理制度，如果產(chǎn)生了治療費(fèi)用也是不給報(bào)銷(xiāo)的。