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工傷刷醫(yī)?？▓?bào)銷風(fēng)險(xiǎn)提示

【典型案例】：

某城鄉(xiāng)居民參保人員張某自述在家打掃衛(wèi)生時(shí)不慎被重物掉落砸傷導(dǎo)致住院。醫(yī)保報(bào)銷核查人員在醫(yī)院調(diào)查時(shí)發(fā)現(xiàn)與其描述不符，走訪了解張某系某公司職員，在工作時(shí)搬運(yùn)物品，不慎被掉落的物品砸到才導(dǎo)致受傷住院，屬于雇傭方責(zé)任。

【案例分析】

根據(jù)醫(yī)保相關(guān)規(guī)定，張某本次外傷住院不屬于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金的支付范圍。本案中參保人員虛構(gòu)受傷地點(diǎn)和受傷經(jīng)過進(jìn)行醫(yī)保報(bào)銷申請，在申請報(bào)銷過程中被核查出實(shí)情，并未實(shí)際造成醫(yī)保統(tǒng)籌基金的流失，所以對參保人不進(jìn)行行政處罰。

【風(fēng)險(xiǎn)提示】

《社會(huì)保險(xiǎn)法》規(guī)定：下列醫(yī)療費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍：

（一）應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；

（二）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；

（三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；

（四）在境外就醫(yī)的；

（五）體育健身、養(yǎng)生保健消費(fèi)、健康體檢；

（六）國家、省規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的其他費(fèi)用。遇到對經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展有重大影響的，經(jīng)法定程序，可做臨時(shí)調(diào)整。

如果是因工受傷產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)，要按工傷保險(xiǎn)規(guī)定認(rèn)定工傷，再向工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請工傷報(bào)銷。在《工傷保險(xiǎn)條例》和《工傷認(rèn)定辦法》對工傷進(jìn)行了具體規(guī)定。工傷產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。