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【案例簡(jiǎn)介】

張女士2024年2月，通過(guò)某保險(xiǎn)公司官微平臺(tái)購(gòu)買了一份人身意外傷害保險(xiǎn)，保障范圍包括:意外門診、意外身故、意外傷殘、意外醫(yī)療及住院津貼，保險(xiǎn)保障期限為1年。同年9月，張女士因高血壓引發(fā)頭暈摔傷頭部，前往醫(yī)院就醫(yī)。隨后向保險(xiǎn)公司遞交相關(guān)病例、發(fā)票進(jìn)行索賠。保險(xiǎn)公司審核資料中查閱病歷診斷描述為:患者描述有高血壓病史，因3小時(shí)前出現(xiàn)發(fā)頭暈和眩暈感，身體不適，現(xiàn)來(lái)就診。診斷結(jié)果:高血壓引發(fā)頭暈和眩暈。保險(xiǎn)公司以提出的索賠申請(qǐng)不屬于“意外傷害”賠償范圍，拒絕了張女士的理賠申請(qǐng)。張女士表示不接受，要求保險(xiǎn)公司作出詳解。

【案例分析】

意外傷害險(xiǎn)通常包括以下四個(gè)要素：

外來(lái):傷害的原因是由被保險(xiǎn)人自身之外的因素引起的。

突發(fā):傷害是突然發(fā)生的，與傷害結(jié)果之間有直接的關(guān)系。

非本意:傷害不是由被保險(xiǎn)人故意造成的。

非疾病:傷害不是由疾病引起的。

本案中，保險(xiǎn)公司向張女士作出解釋:客戶張女士遞交的材料中，醫(yī)生診斷結(jié)果顯示為高血壓引發(fā)頭暈和眩暈。屬于疾病所致傷害，因此本次提出的索賠申請(qǐng)不屬于“意外傷害”的理賠范疇。

【消費(fèi)風(fēng)險(xiǎn)提示】

意外傷害保險(xiǎn)的構(gòu)成要素包括：

傷害:傷害是指被保險(xiǎn)人的身體受到侵害的客觀事實(shí)，由致害物、侵害對(duì)象、侵害事實(shí)三個(gè)要素構(gòu)成。

意外:意外是指被保險(xiǎn)人事先沒(méi)有預(yù)見(jiàn)到傷害的發(fā)生，或者傷害的發(fā)生違背被保險(xiǎn)人的主觀意愿。

區(qū)分意外傷害保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn):確保購(gòu)買符合自身需求的保險(xiǎn)產(chǎn)品。

意外傷害保險(xiǎn)主要是對(duì)被保險(xiǎn)人因意外事故導(dǎo)致的傷害或死亡進(jìn)行賠償，保障范圍包括意外身故、殘疾等。

醫(yī)療保險(xiǎn)則是針對(duì)被保險(xiǎn)人因疾病或意外事故導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行報(bào)銷，保障范圍包括門診費(fèi)用、住院費(fèi)用等

特別注意免責(zé)條款情形:并非所有意外傷害都能得到賠償。例如:犯罪活動(dòng)、尋釁斗毆、醉酒吸食或注射毒品等造成的意外傷害，保險(xiǎn)公司通常不予賠償。此外，從事高風(fēng)險(xiǎn)運(yùn)動(dòng)、參加任何職業(yè)或半職業(yè)體育運(yùn)動(dòng)期間，出險(xiǎn)后也不能在“意外險(xiǎn)”范圍內(nèi)賠付。